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晚期肾癌靶向药如何选择？多吉美、索坦、阿昔替尼、PD1？
肾癌，由于发病机制复杂，不能用单一的通路解释。所以，肾癌的靶向药物多是多靶点抑制剂。
那么肾癌患者该怎么选择靶向药呢？
一、首先先了解一下肾癌有哪些靶向药：
1.多吉美
作用靶点：VEGFR、DGFR
治疗：不能手术的肾癌、肝癌
用法用量：400mg口服（200mg，2粒），每天2次。
不良反应：
手足皮肤反应6%，腹泻3%，高血压4%，血小板减少1%，中性粒细胞减少5%
2.舒尼替尼（索坦）
作用靶点：VEGFR、DGFR
治疗：转移性肾癌、伊马替尼治疗失败的胃肠道间质瘤，胰腺神经内分泌瘤
用法用量：
肾癌，胃肠道间质瘤：50mg，每日一次，口服；服药4周，停药2周（4/2给药方案）。
胰腺神经内分泌瘤：本品推荐剂量为37.5mg，口服，每日一次，连续服药，无停药期
不良反应：全身乏力，发热，手足反应.
疲劳(10%)、高血压 (8%)、 乏力 (5%)、腹泻 (5%)、 手足综合症 (5%)、恶心 (4%)、 腹痛 (3%)、 厌食(3%)、粘膜炎 (2%)、 呕吐 (2%)、甲状腺功能减退 (2%)，心脏射血分数下降（2-3%）
3.依维莫司（飞尼妥）
作用靶点：mTOR
治疗：既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌，胰腺神经内分泌瘤，室管膜下巨细胞星形细胞瘤
用法用量：10mg每日一次。与食物同服或不同服皆可。
剂量调整：
中度肝功能损害患者，减量服用飞尼妥：每天一次，每次口服5mg。
如同时服用中度CYP3A4抑制剂或P糖蛋白抑制剂，如红霉素、氟康唑、维拉帕米，减量服用，每天一次，每次口服2.5mg，如果患者能耐受，剂量可增至每次口服5mg。如同时服用CYP3A4强诱导剂，如利福平、苯妥英，增量服用，每次增加5mg，最大使用剂量可达每天一次，每次20mg。
最常见不良反应(发生率≥30%)是咽炎，感染，虚弱，疲乏，咳嗽，和腹泻。（严重：非感染性肺炎）
4.阿昔替尼（英立达）
作用靶点：VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、c-KIT
治疗：晚期肾癌
用法用量：5mg，每日2次，口服
阿昔替尼推荐的起始口服剂量为5mg（每日两次）。阿昔替尼可与食物同服或在空腹条件下给药，每日两次给药的时间间隔约为12 小时。应用一杯水送服阿昔替尼。
不良反应：
最常见(≥20%)不良反应是腹泻，高血压，疲乏，食欲减低，恶心，发音障碍，手掌-足底erythrodysesthesia(手-足)综合征，体重减轻，呕吐，乏力，和便秘。
5.PD1抑制剂，Opdivo（纳武单抗）：
Opdivo（纳武单抗）， 于2015/11/23获批用于既往接受过抗血管生成疗法的晚期或转移的肾细胞癌。
治疗：黑色素瘤，非小细胞肺癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，头颈部鳞癌，膀胱癌。
用法用量：240mg，每两周一次。或者3mg／kg，每两周一次。
不良反应：
常见副作用20%：皮疹、呕吐、肌肉或关节疼痛、疲倦、咳嗽、食欲不振、便秘、腹泻
少见不良反应（如果出现相关症状一定要及时就医）：
肺炎 ＜3%：进行性呼吸困难，胸痛、咳嗽等
结肠炎 ＜2.2%：腹泻或排便次数增多，大便性状改变，严重腹痛或压痛等
肝炎 ＜1.1%：黄疸，小便赤黄，AST/ALT升高，腹部疼痛等
内分泌病 ＜2%：头痛、眩晕，视力改变，心跳加速，体重减轻/增加，脱发等
肾炎＜0.7% ：小便量或颜色发生改变等
二、肾癌个体化选择原则：
索坦：
于甲状腺功能紊乱、左心射血分数（LVEF）明显下降、慢性心脏疾病(慢性心衰、冠心病等)、严重高血压未控制等的患者，舒尼替尼应慎用；
多吉美：
索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高，慢性消化道疾病的患者慎用；
依维莫司：
对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者，依维莫司应慎用
阿昔替尼：
相对不良反应小，对其他药物反应大或者耐药后可以选择。
PD1抑制剂：
那么肾癌患者该怎么选择靶向药呢？
一、首先先了解一下肾癌有哪些靶向药：
1.多吉美
作用靶点：VEGFR、DGFR
治疗：不能手术的肾癌、肝癌
用法用量：400mg口服（200mg，2粒），每天2次。
不良反应：
手足皮肤反应6%，腹泻3%，高血压4%，血小板减少1%，中性粒细胞减少5%
2.舒尼替尼（索坦）
作用靶点：VEGFR、DGFR
治疗：转移性肾癌、伊马替尼治疗失败的胃肠道间质瘤，胰腺神经内分泌瘤
用法用量：
肾癌，胃肠道间质瘤：50mg，每日一次，口服；服药4周，停药2周（4/2给药方案）。
胰腺神经内分泌瘤：本品推荐剂量为37.5mg，口服，每日一次，连续服药，无停药期
不良反应：全身乏力，发热，手足反应.
疲劳(10%)、高血压 (8%)、 乏力 (5%)、腹泻 (5%)、 手足综合症 (5%)、恶心 (4%)、 腹痛 (3%)、 厌食(3%)、粘膜炎 (2%)、 呕吐 (2%)、甲状腺功能减退 (2%)，心脏射血分数下降（2-3%）
3.依维莫司（飞尼妥）
作用靶点：mTOR
治疗：既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌，胰腺神经内分泌瘤，室管膜下巨细胞星形细胞瘤
用法用量：10mg每日一次。与食物同服或不同服皆可。
剂量调整：
中度肝功能损害患者，减量服用飞尼妥：每天一次，每次口服5mg。
如同时服用中度CYP3A4抑制剂或P糖蛋白抑制剂，如红霉素、氟康唑、维拉帕米，减量服用，每天一次，每次口服2.5mg，如果患者能耐受，剂量可增至每次口服5mg。如同时服用CYP3A4强诱导剂，如利福平、苯妥英，增量服用，每次增加5mg，最大使用剂量可达每天一次，每次20mg。
最常见不良反应(发生率≥30%)是咽炎，感染，虚弱，疲乏，咳嗽，和腹泻。（严重：非感染性肺炎）
4.阿昔替尼（英立达）
作用靶点：VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、c-KIT
治疗：晚期肾癌
用法用量：5mg，每日2次，口服
阿昔替尼推荐的起始口服剂量为5mg（每日两次）。阿昔替尼可与食物同服或在空腹条件下给药，每日两次给药的时间间隔约为12 小时。应用一杯水送服阿昔替尼。
不良反应：
最常见(≥20%)不良反应是腹泻，高血压，疲乏，食欲减低，恶心，发音障碍，手掌-足底erythrodysesthesia(手-足)综合征，体重减轻，呕吐，乏力，和便秘。
5.PD1抑制剂，Opdivo（纳武单抗）：
Opdivo（纳武单抗）， 于2015/11/23获批用于既往接受过抗血管生成疗法的晚期或转移的肾细胞癌。
治疗：黑色素瘤，非小细胞肺癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，头颈部鳞癌，膀胱癌。
用法用量：240mg，每两周一次。或者3mg／kg，每两周一次。
不良反应：
常见副作用20%：皮疹、呕吐、肌肉或关节疼痛、疲倦、咳嗽、食欲不振、便秘、腹泻
少见不良反应（如果出现相关症状一定要及时就医）：
肺炎 ＜3%：进行性呼吸困难，胸痛、咳嗽等
结肠炎 ＜2.2%：腹泻或排便次数增多，大便性状改变，严重腹痛或压痛等
肝炎 ＜1.1%：黄疸，小便赤黄，AST/ALT升高，腹部疼痛等
内分泌病 ＜2%：头痛、眩晕，视力改变，心跳加速，体重减轻/增加，脱发等
肾炎＜0.7% ：小便量或颜色发生改变等
二、肾癌个体化选择原则：
索坦：
于甲状腺功能紊乱、左心射血分数（LVEF）明显下降、慢性心脏疾病(慢性心衰、冠心病等)、严重高血压未控制等的患者，舒尼替尼应慎用；
多吉美：
索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高，慢性消化道疾病的患者慎用；
依维莫司：
对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者，依维莫司应慎用
阿昔替尼：
相对不良反应小，对其他药物反应大或者耐药后可以选择。
PD1抑制剂：
新兴的免疫治疗药物，费用高，疗效比一般药物好，需要根据经济条件和患者身体情况选择。
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